桓台县城乡困难群众医疗救助暂行办法

 

  

第一条 为进一步完善城乡医疗救助制度，根据国务院办公厅《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号），以及省、市关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见等有关文件规定，结合我县实际，制定本办法。

第二条 城乡困难群众医疗救助制度是政府主导、部门协助对特困供养对象、城乡最低生活保障对象、符合条件的扶贫建档立卡贫困人口等困难群体及城乡其他困难家庭实行医疗救助的制度。目的是维护城乡困难群众基本健康权益，建立城乡一体化的城乡困难群众医疗救助体系,实现城乡困难群众最基本医疗保障。

第三条  救助对象主要指具有我县常住户口且家庭基本生活困难的群众和特困供养人员。主要包括：

   （一）农村五保供养对象、城市三无人员；

   （二）城乡最低生活保障对象；

   （三）城乡孤儿；

   （四）由民政部门管理的享受原工资40%救济人员；

   （五）城乡低保边缘家庭和低收入困难家庭；

   （六）符合条件的扶贫建档立卡贫困人口、因病致贫家庭重病患者以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

低保边缘家庭救助对象指：家庭人均收入在低保标准的100%（含）-150%（不含）之间的家庭成员；

低收入困难家庭救助对象指：家庭人均收入在低保标准的150%（含）-200%（不含）之间的家庭成员。

　　第四条救助方式和标准。

　　（一）资助城乡低保对象、农村五保供养对象、城市三无人员、城乡孤儿和由民政部门管理的享受原工资40%救济人员加入城乡居民医疗保险。资助标准按照《淄博市城乡居民医疗保险》规定执行，每年每人不低于个人应负担交费数额。

　　（二）优惠政策减免。我县城乡低保对象、五保供养对象、城市三无人员、城乡孤儿和民政部门管理的享受原工资40%救济人员到医疗保险部门指定医疗机构就诊，可免收门诊挂号费、病历工本费；动用医疗设备进行检查时，可在《山东省医疗机构收费项目和收费标准》的基础上优惠额度不低于10%;手术费、护理费、住院床位费等一般治疗费用减免额度不低于20%。

    （三）限额救助。我县城乡低保对象、农村特困供养对象、城市三无人员、城乡孤儿和享受原工资40%救济人员在指定医疗机构住院就医支付的医疗费，扣除基本医疗保险和单位应报销资金、社会捐助资金后，导致基本生活无法保障的，给予政策范围合规费用自负部分75% 资金救助，年度救助金累计不超过15000元/人/年。

城乡低保边缘家庭和低收入困难家庭，在指定医疗机构住院就医支付的医疗费，扣除基本医疗保险和单位应报销资金、社会捐助资金后医疗费自负余额超过10000元以上（不含），导致基本生活无法保障的，按自负额给予40% 资金救助，原则上年度救助金累计不超过10000元/人/年。建档立卡贫困人口救助标准：经“一站式”结算平台结算后当年累计救助金额达到常规医疗救助封顶线的，超过部分按个人负担的合规医疗费的50%进一步实施重特大疾病医疗救助，全年最高救助10000元。

重特大疾病救助：救助对象患重特大疾病，5万元（不含）-10万元（含）救助金增发10%；10万元（不含）以上，救助金增发20%；城乡低保边缘家庭和低收入困难家庭减半执行。增发后的救助总金额不受救助最高额限制。

    （四）保障范围和救助时限。对医疗救助对象符合基本医疗保险和大病保险用药目录及诊疗范围的医疗费用，按照基本医疗和大病医疗保险规定标准报销后由个人负担的费用，给予医疗救助。对因特殊情况未能参加居民基本医疗保险的重点救助对象，按规定对其合规个人自负医疗费用，给予相应的医疗救助。

医疗救助年度参照基本医疗保险报销时间规定，对当年的医疗费用实施救助；上年度第四季度的医疗费用，可在下一年度第一季度实施救助；对超过救助时限的医疗费用，一般不予救助。

取消病种限制，转向按费用救助，即以是否产生高额医疗费用作为能否给予医疗救助的衡量标准，区分不同对象、不同费用，按比例进行救助。

第五条 医疗救助资金来源。城乡医疗救助资金来源为县财政预算资金、上级补助资金、福利彩票公益金和社会捐助资金等。

　　第六条 限额救助的申请、审批程序。

（一）城乡低保对象、特困人员、城市三无人员、城乡孤儿和由民政部门管理的享受原工资40%救济人员医疗限额救助，救助金由住院就医的定点医疗机构，通过医疗救助“一站式”结算平台结算后先行垫付，救助对象只支付自付部分。民政部门与定点医疗机构实行按月结算。

城乡低保边缘家庭和低收入困难家庭的医疗限额救助，需由患者或其亲属向患者户籍所在村（居）委会提交如下材料：书面申请、患者身份证复印件、社保卡、当年医院就诊病历复印件及医疗保险机构或单位出具的本人本年度发生的基本医疗费和已报销数额证明原件；家庭成员、法定赡（扶）养义务人收入核算表及村（居）委会和镇（街道）民政办公室出具的贫困证明。村（居）委会接到申请和上述有关材料调查核实并公示无异议后，填写《桓台县医疗救助审批表》，报镇（街道）民政办公室复核。

农村符合条件的扶贫建档立卡贫困人口，按照扶贫特惠保险“一站式”即时结算系统进行结算。

 （二）镇（街道）民政办公室对上报的申请和有关材料进行认真复核；复核合格后，报县民政局审批。

　　（三）县民政局对镇（街道）民政办公室上报的有关材料进行审核。对符合救助条件的按限额标准予以审批，对不符合救助条件的，将材料退回，由镇（街道）民政工作人员向申请人说明理由。

　　对于急需救助的突发性疾病，应当特事特办，及时救助。在保证对象真实、材料准确的情况下，可以适当简化相关程序。

　　（四）限额医疗救助每季度审批一次，每季度最后一个月25日前，由县民政局集中审批支付。

　　第七条城乡低保对象、农村五保供养对象、城市三无人员、城乡孤儿、由民政部门管理的享受原工资40%救济人员、城乡低保边缘家庭和低收入困难家庭中需要就医的，必须在医疗保险机构规定的医疗机构就医；确需转诊治疗的，必须经医疗保险机构批准并出具转院证明。

　　第八条 下列情况发生的医疗费用不予救助：

　　（一）工伤、交通、打架、斗殴、酗酒和赌博等发生的医疗费用；

    （二）擅自到非指定医疗机构就医和未经批准而转院治疗发生的医疗费用；

　　（三）不属于本县基本医疗保险支付范围的药品、药械和治疗、检查费用。

第九条申请人弄虚作假、骗取医疗救助金的，一经查实，该治疗阶段发生费用不予救助，所骗取救助金如数追回。

第十条  各医疗单位和有关部门要严格执行本办法各项规定，遵守医规医德，如在诊断、治疗、处方等医疗环节有弄虚作假、营私舞弊行为者，由卫生部门予以严肃处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十一条 组织与实施。医疗救助办法在县政府领导下由县民政局管理并组织实施，有关部门要各负其责，积极配合，共同抓好落实。

　　（一）各镇（街道）要按照公开、公平、公正的原则，实行医疗救助公示制度，接受社会和群众监督。

　　（二）县卫生局负责医疗救助优惠减免政策的制定、落实工作，督察定点医院服务行为。

    （三）县人社局负责做好医疗救助与城乡居民医疗保险制度的有关衔接工作。

　  （四）县财政局要将城乡医疗救助所需资金纳入年度财政预算，专账管理，专款专用，并根据审核确定的用款计划及时将医疗救助资金拨付到位。

　　（五）县民政局要严格医疗救助审批程序，做好医疗救助制度的落实和救助资金的管理工作。

　　（六）财政、审计部门应对医疗救助资金实施财务监管和审计，确保医疗救助资金按时拨付和合理使用，杜绝挤占挪用等现象的发生。