桓台县索镇卫生院健康科普

每日半片 or 隔日 1 片？

小剂量他汀可达标患者，选择哪种给药方式？

 

5 月 18 日为全国血管健康日，命名的由来源于血液中总胆固醇异常的临界值（5.18 mmol/L），旨在呼吁人们重视血管健康，警惕动脉粥样硬化斑块，从评估血管年龄、检测胆固醇开始，让血管更年轻。

问题 1

如何看待非 HDL-C 在 ASCVD 中的作用？

目前认为，与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）关系最为密切的血脂成分是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），因此将其作为防治 ASCVD 的首要靶点或者靶标。

非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）是指除高密度脂蛋白（HDL）以外其他脂蛋白中含有胆固醇的总和，包括极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）和 Lp(a) 中的胆固醇，包含了所有致动脉粥样硬化的胆固醇成分。因此，相较于 LDL-C，非 HDL-C 能够更加全面地反映心血管病的危险因素情况，是体内不那么好的胆固醇水平的衡量标准，在某些疾病状态下可以作为防治 ASCVD 的更优靶标。

当前各大血脂指南中，将非 HDL-C 目标值定义在相对应的 LDL-C 水平的基础上，其计算公式为「非 HDL-C 目标水平 = LDL-C + 0.8 mmol/L」，在理论上能够较 LDL-C 更加全面地反映「不好的胆固醇」对 ASCVD 的作用或危害。从目标值的达成来说，与 LDL-C 一样需要根据不同危险分层判断，以 ASCVD 患者为例，LDL-C 目标值为 < 1.8 mmol/L，在这种情况下，那非 HDL-C 的目标值则需 < 1.8 mmol/L + 0.8 mmol/L，即 < 2.6 mmol/L。

问题 2

转氨酶是使用他汀期间定期复查的重要指标，如果患者在使用他汀前已经因为其他疾病导致了转氨酶升高，是否还能选择他汀类药物？

临床处理中需采取个体化原则，如果血清丙氨酸氨基转移酶和/或天门冬氨酸氨基转移酶升高在正常值上限（ULN）的 3 倍以内，仍然可以考虑小剂量使用他汀类药物；如果转氨酶升高 > 3 倍 ULN 及合并总胆红素升高，则暂时不太具备加用他汀的条件，而应该积极治疗导致转氨酶升高的原发疾病，并密切监测，待其转氨酶水平恢复到 3 倍 ULN 以内或者正常水平，再启动他汀治疗。

在启动的过程中，需要针对既往有转氨酶高病史的患者，增加转氨酶的复查频次（如从 1～3 个月/次增加至 2～4 周/次），在其转氨酶水平能够耐受他汀治疗的情况下，仍需保持长期的他汀治疗。

问题 3

对于服用较小剂量他汀即可达标的患者，「每日半量」 与「隔日常规剂量」他汀相比，对 LDL-C 降低作用会有何不同？

针对具体的每一位患者来讲，需要根据其血脂基线水平以及所需达成的 LDL-C 目标值决定使用他汀的种类和剂量。以瑞舒伐他汀为例，如果 5 mg qn 可使 LDL-C 达标，按此剂量服用是完全没有问题的，但如果出于便捷性，当用药剂量较小、每日半量需要掰半片比较麻烦时，是否可以考虑「隔日常规剂量」呢？

由于部分他汀类药物的半衰期较长，目前对于隔日用药有一些推荐，主要分为两大类情况：一大类情况为，对于不需要足量使用他汀的患者，可以隔日服用。另一大类情况为，对于不太耐受他汀的患者，也可以采用隔日给药的方法。

当然，在临床，绝大多数情况仍然需要按照每日服用去处方，如果患者依从性较好，更加建议「每日半量」，但如果一定想要「隔日常规剂量」，这种做法并非不可。根据现有报道和观察以及本院中心进行过的类似临床观察，隔日给药对于 LDL-C 的降幅是相对稳定和有效的。

问题 4

新型降脂药物已开始在基层医院使用，其安全性和效果如何？未来临床应用前景如何？

新靶点药物的问世为临床医生带来了新的解决方案或武器，其中以 PCSK 9 作为靶点的药物包括单抗类药物和小干扰 RNA 类药物两大类。

目前单抗类药物中已经上市应用包括依洛尤单抗、阿利西尤单抗和托莱西单抗，随着部分药物纳入医保、价格较为亲民，在临床的应用也逐渐广泛。然而需要强调的是，在应用需要避免认知上的误区，不能因为非他汀类新型降脂药物使用频次更低、相对每天应用口服药物更便捷，而认为其有取代他汀类药物的趋势。从专业及学术角度而言，仍然要强调他汀类药物的基石地位，并不能被非他汀类新型降脂药物全面去取代，后者仅在有适应证的人群中联合他汀使用。此外，对于完全不耐受他汀的人群，则可以考虑单独使用非他汀类药物的方案。

小干扰 RNA 类药物英克司兰上市时间相对较短（2023 年 8 月上市），其超长效的特点受到了大家的广泛关注。根据英克司兰的使用说明，第一次给药后，在 3 个月时再次给药，然后每 6 个月给药一次。这种给药方法非常便捷，可能对于部分群体不失为一个首选方案。当然，目前的循证依据仍然是在有他汀治疗基础的情况下以及在一些他汀不耐受的人群中，观察到英克司兰具有非常显著的降脂疗效（LDL-C 的幅度在 50% 左右）。因此，对于部分非常不愿接受口服降脂方案的群体，应用英克司兰单药治疗不失为一种选择，当然这也并不能代表其可以全面替代他汀类药物。